Sažetak
Dugotrajna terapija kisikom (LTOT) temeljni je način liječenja bolesnika s teškom kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) povezanom s hipoksemijom u mirovanju. Kada se na odgovarajući način propisuje i pravilno koristi, LTOT je jasno pokazao da poboljšava preživljenje u hipoksemičnih bolesnika s KOPB-om. Pridržavanje LTOT-a kreće se od 45 posto do 70 posto, a korištenje više od 15 sati dnevno široko je prihvaćeno kao učinkovito. Iako se nekoliko studija bavilo razinom pridržavanja pacijenata LTOT-u, malo ih je predložilo ili procijenilo intervencije koje dovode do povećanja suradljivosti. Nedostatak dostatnih podataka o pacijentima s KOPB-om nakon propisivanja kisika ogromna je praznina s kojom se treba na odgovarajući način suočiti kako bi se povećala klinička učinkovitost i smanjili troškovi za dugoročnu upotrebu. Ovaj pregledni članak naglašava čimbenike koji utječu na suradljivost pacijenata koji koriste LTOT i naglašava nove strategije i intervencije koje bi mogle biti od značajne koristi s obzirom na iznimno malo trenutnih istraživanja koja procjenjuju ovo pitanje. Stoga je potrebno odmah provesti dodatna istraživanja kako bi se potvrdila učinkovitost novoosmišljenih pristupa u poboljšanju ishoda pacijenata koji primaju LTOT.
1. Uvod
Dobro je poznato da je dugotrajna terapija kisikom (LTOT) jedini terapijski modalitet za koji je dokazano da mijenja kasni tijek kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Konkretno, dvije značajne studije, Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT) i British Medical Research Council (MRC) provedene kasnih 1970-ih izričito su pokazale da LTOT (kada se koristi dulje od 15 sati dnevno) poboljšava stope preživljavanja pacijenata s teška KOPB povezana s hipoksemijom u mirovanju. Što se tiče maksimalne koristi, kontinuirana primjena kisika (veća ili jednaka 15 h/dan) je bolja od isprekidane ili noćne uporabe. Također se gomilaju dokazi da LTOT ima povoljne učinke na druge mjere ishoda, uključujući depresiju, kognitivnu funkciju, kvalitetu života, sposobnost vježbanja i učestalost hospitalizacije. Štoviše, stabilizira i ponekad poništava progresiju plućne arterijske hipertenzije te smanjuje srčane aritmije i elektrokardiografske nalaze koji ukazuju na ishemiju miokarda.
Učinkovitost LTOT-a u poboljšanju preživljenja dokazana je samo u stabilnih bolesnika s KOPB-om s teškom kroničnom hipoksemijom (PaO2 manji od 55 mmHg (7,3 kPa) ili PaO2 u rasponu od 56 do 59 mmHg (7,4–7,8 kPa) uz prisutnost znakova cor pulmonale , hematokrit > 55 posto ) . Posljedične kliničke koristi LTOT-a ovise o suradljivosti s liječenjem, trajanju liječenja i adekvatnoj korekciji hipoksemije.
Despite the generally recommended daily duration of oxygen use (>15 h/dan) kako bi postigao svoje ciljeve, čini se da je pridržavanje LTOT-a slabo prema postojećoj literaturi. Nadalje, ova terapija uzrokuje velike troškove zdravstvenim sustavima diljem svijeta zbog nekoliko stotina tisuća pacijenata s KOPB-om koji primaju dodatni kisik i visokih troškova koji se odnose na trajnu opremu za dostavu kisika. Konkretno, procjenjuje se da 1 milijun pacijenata prima LTOT u SAD-u s ukupnim povratom Medicare troškova povezanih s O2 većim od 2 milijarde dolara godišnje. Vjerojatno je rasipano mnogo novca jer nekoliko studija izvješćuje o neadekvatnim stopama pridržavanja ovog tretmana.
2. LTOT za teške hipoksemične bolesnike s KOPB-om
Trenutačne smjernice uvelike se slažu u preporuci LTOT-a za bolesnike s KOPB-om s teškom hipoksemijom (PaO2 < 55 mmHg, < 7,3 kPa), dok su uočene neke razlike u bolesnika s umjerenom hipoksemijom (55 < PaO2 < 60 mmHg, 7,4 < PaO2 > 8 kPa) u vezi s kriterijima koji bi trebali biti povezani s vrijednostima PaO2.
Velik dio početnih istraživanja za LTOT bavio se preciznošću recepta. Konkretno, propisana primjena kisika tijekom najmanje 15 h/dan smatra se primjerenom i predstavlja jednu varijablu koja je povezana s učinkovitom upotrebom. Howard i sur. izvijestio je da su se liječnici "veliko razlikovali u svojim navikama propisivanja". 36 posto pacijenata s LTOT-om bilo je propisano manje od 15 sati dnevno, čime se smanjila optimalna doza. Walshaw i suradnici zaključili su da su učinkoviti recepti i pridržavanje češće povezani s respiratornim liječnikom nego s obiteljskim liječnikom. Granados i sur. spomenuli da je 58 posto odabranog uzorka zadovoljilo kriterije za terapiju kisikom, od kojih je 80,5 posto (29/36) bilo ispravno propisano s korigiranom hipoksemijom. Druga je studija otkrila da 55 posto pacijenata nije dobilo detaljne pismene upute u vezi s korištenjem LTOT-a od svog liječnika, a 63 posto nije bilo svjesno važnosti LTOT-a u terapijskom liječenju njihove bolesti. Nedostatak izričitih uputa o receptu i pregleda recepata ograničava pridržavanje pacijenta.
3. Pridržavanje LTOT-a
Minimalno preporučeno trajanje LTOT-a je 15 h/dan, što predstavlja odgovarajuću adherenciju kisika, kako je utvrđeno i definirano međunarodnim smjernicama o domicilnom LTOT-u. Nekoliko je studija procijenilo usklađenost s LTOT-om pokazujući stope u rasponu od 45 do 70 posto. Ova klinička ispitivanja su odredila opseg pacijentove upotrebe kisika, kao i identificirane probleme. Bilješke iz ovih studija ukazuju na potencijalni smjer istraživanja kao što je edukacija pacijenata i pružatelja kisika i/ili podrška nakon recepta. Suboptimalno pridržavanje navedeno je kao neovisni promjenjivi čimbenik rizika za česte egzacerbacije KOPB-a koje iziskuju bolničke prijeme i time povećavaju troškove zdravstvene skrbi.
4.Čimbenici rizika za nepridržavanje LTOT
Ozbiljnost bolesti može nepovoljno utjecati na pridržavanje LTOT-a. KOPB u svojim kasnim stadijima je iscrpljujuća bolest koja dovodi do izrazito loše kvalitete života. Neki su izvijestili da je loš funkcionalni status pacijenata povezan s depresijom i osjećajem male podrške što može dovesti do neadekvatne suradnje. Upravljanje simptomima, uglavnom dispnejom, moglo bi utjecati na pridržavanje, prema nalazima studije. Nekoliko sudionika moglo je reći malo razlike u tome kako se osjećaju koriste li kisik ili ne. Ova skupina pacijenata, koji su osjetili malo ali trenutnu korist u ublažavanju simptoma, više se borila s ulogom kisika u njihovim životima.
Dodatno, loše pridržavanje LTOT recepata može biti rezultat povezane mentalne zbunjenosti ili nerazumijevanja ispravnog recepta. Pacijenti s KOPB-om s niskom razinom obrazovanja mogu biti neusklađeni s LTOT-om. Nepismenost prema nerazumljivim pisanim medicinskim uputama koje sadrže znanstvene pojmove može dovesti do neadekvatne upotrebe kisika. U skladu s tim, liječnici koji propisuju lijekove trebali bi pojednostaviti svoje upute o LTOT-u kod nepismenih pacijenata. Štoviše, starija dob, prijenosni sustavi kisika za pokretne pacijente, visoke vrijednosti PaO2 u zraku u prostoriji i navike pušenja predstavljaju potencijalne čimbenike s negativnim utjecajem na usklađenost s LTOT. Bolesnici s hipoksemijom KOPB-a, koji su aktivni pušači, radije nastavljaju pušiti nego koristiti preporučljivu terapiju kisikom, što dovodi do štetnih zdravstvenih posljedica.
5. Zaključak
Dobro je potkrijepljeno da je suboptimalno pridržavanje dugotrajne terapije kisikom uobičajeno i uzrokuje značajan morbiditet kao i velike troškove za sustave zdravstvene zaštite u cijelom svijetu. Prilikom propisivanja lijekova, osim učinkovitosti intervencije, može biti važno uzeti u obzir i složenost režima. Oxygen je kontrolni lijek, prema međunarodnoj farmakopeji, i smije se izdavati samo po pismenom nalogu ovlaštenog liječnika. Neodgovarajuća uporaba kisika i opreme za isporuku kisika može rezultirati stvarnom štetom ili ozljedom javnosti i izazvati ekonomske posljedice. Kliničari uključeni u LTOT moraju biti svjesni i raditi s pacijentima kako bi im olakšali korištenje kisika. Poboljšanje pridržavanja terapije kisikom i minimiziranje negativnih učinaka terapije zahtijevaju razumijevanje subjektivnog doživljaja terapije. Istraživanje briga i predrasuda pacijenata o terapiji kisikom može pomoći u razvoju novih intervencija i strategija upravljanja. Štoviše, vrijedni ciljevi za buduća istraživanja uključuju razvoj boljih strategija za edukaciju pacijenata i podnošljivijih metoda za isporuku kisika (npr. sustavi koji štede kisik, sustavi za dugotrajnu isporuku kisika), zajedno s testiranjem ovih pristupa kako bi se potvrdila njihova učinkovitost u poboljšanje ishoda pacijenata koji primaju LTOT.